Wielofunkcyjna struktura ludzkich węzłów chłonnych

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-16 16:14

Struktura ludzkiego układu limfatycznego od dawna wydawała się tajemnicą. Wiadomo, że składa się z dużych i małych naczyń krwionośnych, takich jak naczynia krwionośne i węzły chłonne.

Krąży przez nie limfa - białawy płyn zawierający dużą liczbę komórek odpornościowych. Przeplatanie się tych naczyń przez długi czas wydawało się anatomom chaotyczne. Częściowo wynikało to z trudności w badaniu układu limfatycznego – jego naczynia są cienkie, z trudem wybarwione i niełatwo prześledzić ich drogę od skóry do narządów wewnętrznych.

Autorami artykułu są praktykujący chirurdzy: Ordynator Oddziału Chirurgii Chirurgicznej Nr 2 Szpitala im. N. A. Semashko, prof. E. V. Yautsevich i kierownik katedry prof. G. V. Chepelenko. Przez wiele lat, obserwując w klinice pacjentów z obrzękiem układu limfatycznego, zwracano uwagę na następujące zjawisko: obrzęk jest często oddzielony od miejsca urazu strefą zdrowych tkanek. Ten fakt, dobrze znany wielu chirurgom, sugerował uporządkowaną budowę układu limfatycznego. Testowanie hipotezy zajęło około piętnastu lat; w trakcie badań ujawniono nowe szczegóły w organizacji układu limfatycznego. Okazało się, że skóra i narządy wewnętrzne człowieka są „podzielone” na specjalne terytoria, z których limfa jest pobierana do ściśle określonych naczyń limfatycznych, a cały układ ma uporządkowaną strukturę, z charakterystycznymi tylko dla niej cechami.

Teoria uporządkowanej budowy układu limfatycznego od razu umożliwiła uzyskanie praktycznych wyników. Już dziś w kraju i za granicą jest aktywnie wykorzystywany w planowaniu chirurgii plastycznej i chirurgii wydłużania kończyn, w leczeniu obrzęków limfatycznych.

Lekarze nauk medycznych E. LUTSEVICH i G. CHEPELENKO.

Podwójny układ krążenia

Układ limfatyczny odgrywa podstawową rolę w odporności - ma za zadanie chronić organizm przed bakteriami, wirusami, obcymi cząsteczkami. Jest odpowiednikiem układu krążenia, w którym znajdują się duże i małe naczynia przechodzące pod skórą oraz węzły chłonne. Wzdłuż nich porusza się przezroczysta dla limfy, biaława ciecz, składająca się z dużych cząsteczek białka i limfocytów - komórek odpornościowych.

Pierwszym, który opisał układ limfatyczny był włoski lekarz Gaspar Azelius w 1622 roku. Zaobserwował białe pręgi w krezce jelita podczas operacji nakarmionego psa. Początkowo pomylił je z nerwami, ale potem przypadkowo uszkodził jeden z pasków i wypłynął z niego biały płyn podobny do mleka. Azelius zdał sobie sprawę, że otworzył kanały nieznane anatomom. Opisał swoje odkrycie w słynnym dziele opublikowanym po jego śmierci przez jego uczniów. Jego uznanie było również pośmiertne – już w naszych czasach Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne ustanowiło w jego imieniu złoty medal za pracę nad badaniem układu limfatycznego. Azelius opisał wygląd i naczynia układu limfatycznego, ale błędnie sądził, że trafiają one do wątroby, gdzie ich zawartość przelewa się do naczyń krwionośnych. Swoje prace ilustrował przepięknie wykonanymi kolorowymi rycinami, pierwszymi w literaturze naukowej.

Później, w 1653 roku, profesor Uniwersytetu w Uppsali w Szwecji, Olaus Rudbeck, rozwinął koncepcję naczyń limfatycznych jako ważnych elementów ciała. Pisał przy tym, jak trudno znaleźć białawe naczynia w żółtawej tkance tłuszczowej – przy lekkich nakłuciach na ogół znikają one z pola widzenia. Ta obserwacja pozostaje aktualna do dziś.

Później anatomowie próbowali zbadać układ limfatyczny za pomocą różnych barwników - rtęć, atrament, wosk wstrzykiwano igłą w tkankę. Barwniki wchłaniały się do małych podskórnych naczyń limfatycznych i podążały drogą chłonki do węzłów poza badanymi narządami. W tym przypadku naczynia limfatyczne stały się widoczne na tle podskórnej tkanki tłuszczowej. Pierwszą rzeczą, jaką zaobserwowano przy tej metodzie, było chaotyczne przeplatanie się wielu naczyń, połączenia między nimi, zaburzenie przepływu limfy z dowolnych narządów i tkanek. Przez długi czas w medycynie dominował dogmat zaburzenia budowy układu limfatycznego. Metoda badania nie zmieniła się od prawie trzech stuleci.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku podjęto próbę rozważenia poszczególnych ogniw szlaków transportowych układu limfatycznego. Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych W. W. Kuprijanow zaproponował barwienie azotanem srebra. Z jej pomocą można było zobaczyć zastawki we włośniczkowej sieci limfatycznej. Naukowcy sugerują, że zastawki mogą zmieniać kierunek ruchu limfy. Niestety metoda umożliwiła zobaczenie tylko początkowej części naczyń - bezpośrednio pod skórą - i nie umożliwiła prześledzenia ich budowy w głębszych warstwach tkanek.

Nowe metody, takie jak mikroskop skaningowy, formy ze struktury z wykorzystaniem zestalonych tworzyw sztucznych oraz histochemia, nie wyjaśniły rozwiązania problemu. Wszystkie one pozwoliły zobaczyć tylko początek dróg limfatycznych, a duże naczynia w głębi narządów i tkanek pozostały za kulisami. Udało nam się jednak poznać kilka szczegółów.

Niemiecki fizjolog Wenzel-Hora za pomocą radiografii i mikroskopu skaningowego stwierdził, że system kanalików z zastawkami ze skóry łączy się w sieć, która wpływa do jednego dużego naczynia wylotowego, które wnika w tkankę na głębokość 1-6 centymetrów i spływa do jednego naczyń zbiorczych w tkance podskórnej - tłuszczowej. Naczynia zbierające wznoszą się od palców rąk i nóg do węzłów chłonnych w okolicy pachwinowej i pachowej. Wyobraź sobie instalację wodno-kanalizacyjną wielopiętrowego budynku – rury wodociągowe z każdego mieszkania są zebrane w większą rurę, która biegnie z domu do głównego wodociągu miejskiego – podobnie dzieje się, gdy przepływa limfa. Jednak dalej ten schemat nie zdołał poszerzyć zrozumienia struktury układu limfatycznego. Potrzebna była całkowicie nowa metoda badawcza.

Stopniowo słabło zainteresowanie badaniem układu limfatycznego – w literaturze światowej na każde 500 prac naukowych poświęconych badaniu układu krążenia przypadała jedna praca dotycząca badania układu limfatycznego. Badacze pospieszyli do innych dziedzin limfologii - immunologii, histologii. Udowodniono istotną rolę układu limfatycznego w procesach odpornościowych. Za szereg prac z tego zakresu przyznano Nagrody Nobla. Jednak budowa układu limfatycznego wciąż była dla anatomów zagadką.

Tajemniczy obrzęk

Od wielu lat zajmując się obserwacjami klinicznymi, zwróciliśmy uwagę na ciekawy fakt. Gdy naczynia limfatyczne ulegają uszkodzeniu, obrzęk często rozwija się w dużej odległości od miejsca urazu, a całkowicie zdrowa tkanka znajduje się między miejscem urazu a obrzękiem. Na przykład, jeśli wiązka limfatyczna poniżej barku jest uszkodzona, obrzęk może objąć rękę, a przedramię i ramię do miejsca urazu wyglądają całkowicie zdrowo. Zupełnie inny obraz z uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Po pobraniu krwi z żyły i zabandażowaniu żył przedramienia, żyły poniżej bandaża są przepełnione krwią. Kiedy żyła jest uszkodzona, rozwija się obrzęk, który zawsze osiąga poziom urazu.

Jeśli naczynia limfatyczne są uszkodzone, obrzęk nie osiąga poziomu urazu o 15-20 centymetrów, asymetryczny obrzęk pojawia się, gdy zwiększa się jedna krawędź lub powierzchnia kończyny, a reszta tkanek wygląda na całkowicie zdrową. Aby zrozumieć, co dzieje się w tym przypadku, środek kontrastowy wstrzyknięto do różnych grup naczyń limfatycznych jednej kończyny i stwierdzono, że jedna z nich zawiera nienaruszone naczynia - przepuszczają limfę, a tkanki wyglądają zdrowo. W tym samym czasie dochodzi do uszkodzenia drugiej grupy, utrudnienia lub zatrzymania przepływu limfy, pewnego rodzaju spiętrzenia kanału limfatycznego – w tym miejscu rozwija się obrzęk. Zgromadzono obszerny materiał na temat badania tak ograniczonego obrzęku, artykuły zostały opublikowane w czasopismach krajowych i zagranicznych. Efektem tej pracy była hipoteza, że układ limfatyczny ma uporządkowaną organizację.

Założyliśmy, że skóra jest podzielona na obszary niewidoczne dla oka – podsegmenty. Z każdego podsegmentu najmniejsze naczynia limfatyczne gromadzą limfę do naczynia odpływowego, która następnie spływa do większego naczynia prowadzącego, które w grupie takich naczyń trafia do ściśle określonego węzła chłonnego. W trakcie ruchu stale dochodzi do redystrybucji limfy.

Innymi słowy, wszystkie elementy łóżka limfatycznego można podzielić na trzy typy – ukierunkowujący swobodny odpływ limfy w skórze (małe naczynia włosowate i naczynia z zastawkami), następnie naczynia odprowadzające, które gromadzą limfę z dużych obszarów skóry i przenoszą do tkanki podskórnej, a na koniec rozprowadza duże naczynia do węzłów chłonnych. W tym przypadku skóra jest podzielona na ograniczone obszary - podsegmenty, z których małe naczynia włosowate gromadzą limfę. Każdy podsegment połączony jest przepływem limfy ze ściśle określonym naczyniem odprowadzającym. Sąsiednie podsegmenty mogą być „podporządkowane” zupełnie innym dużym statkom.

Skóra jest więc mozaiką różnych stref. Przestarzała technika stosowana przez anatomów nie mogła wyjaśnić obrazu. Specjalna technika metodologiczna mogłaby potwierdzić tę hipotezę. Postanowiono przeprowadzić badania naczyń limfatycznych w urazach: barwniki wstrzykiwano nie pod skórę, ale do dużych dużych naczyń. Barwnik był transportowany z przepływem limfy do miejsca urazu, gdzie przepływ limfy został przerwany. Następnie, wraz z odwróconym przepływem limfy, barwnik przedostał się do mniejszych naczyń i zabarwił podsegmenty, które w rzeczywistości były mozaiką na skórze.

Metoda ta została nazwana wsteczną rekonstrukcją układu limfatycznego. Umożliwiło zbadanie wszystkich powiązań w ruchu limfy od najmniejszych naczyń w skórze do dużych, dużych naczyń. Dzięki temu możliwe było określenie granic terytoriów na skórze, podporządkowanych jednemu lub drugiemu naczyniowi limfatycznemu przechodzącemu przez tłuszcz podskórny. Określono również miejsca powstania naczyń, wielkość stref im podległych, liczbę takich stref wpadających do grup dużych naczyń limfatycznych.

Od chaosu do porządku

Rekonstrukcja obszarów limfatycznych skóry umożliwiła odtworzenie przestrzennego obrazu grup naczyń odwodzących kilku sąsiednich obszarów. Okazało się, że najmniejsze naczynia - naczynia włosowate - gromadzą limfę z dużych obszarów, a następnie niczym strumyki spływają do większych przewodów. W tych większych naczyniach znajdują się zastawki, które kierują przepływ limfy w ściśle określonym kierunku – do określonych naczyń rozprowadzających, które już przenoszą limfę do węzłów chłonnych. Wiele kapilar jest połączonych w grupę i mają odpływ do jednego naczynia odpływowego, które wpływa do dużego naczynia między dwoma punktami jego rozgałęzienia. W zależności od długości tego naczynia określa się strefę (segment) limfatyczną podległą temu naczyniu - jeśli jego długość do punktu rozwidlenia jest duża, to strefa podrzędna jest duża, jeśli punkty rozwidlenia są blisko siebie, naczynia limfatyczne strefa jest mała.

Każde naczynie wylotowe stanowi środek obszaru drenażu skóry o wymiarach od 1,5 do 3,5 centymetra. Ta witryna została nazwana podsegmentem. Szerszy obszar, który dostarcza limfę do dużego naczynia limfatycznego, nazwano segmentem. Liczba segmentów limfatycznych, na przykład w dolnej części nogi, może się różnić w zależności od osoby.(Jednak ogólna zasada budowy układu limfatycznego jest taka sama dla wszystkich.) Na przykład w dolnej części nogi znajduje się zwykle 1-4 segmenty limfatyczne, w górnej połowie - od 2-4 do 10 -12 Na udzie liczba segmentów limfatycznych wynosi 12-19, na przedramieniu - 10-15.

Segment limfatyczny jest zwykle wydłużony wzdłuż dużego naczynia zbiorczego, które rozciąga się pod nim. Jego szerokość nie przekracza 2–3 podsegmentów, a długość to 8–10 grup podsegmentów. Jednocześnie „wkłada się” do niego kilka specjalnych podsegmentów, z których limfa natychmiast przepływa do głębszych naczyń. Natura przewidziała możliwość gromadzenia się limfy w przypadku urazu, a wtedy te podsegmenty pełnią rolę kanału odprowadzającego – nie pozwalają na przelewanie się dróg limfatycznych.

Niemiecki anatom Kubik opisał również pojedyncze naczynia odpływowe, które gromadzą limfę z określonego obszaru skóry i mają odpływ do głębokich warstw skóry. Zjawisko to można zademonstrować na prostym przykładzie praktycznym – jeśli osoba śpi ze zgiętą ręką pod głową, naczynia limfatyczne ramienia przepełniają się, ale nie dochodzi do obrzęku – właśnie dlatego, że limfa odprowadzana jest przez „wstawione” podsegmenty.

Tak więc skóra (podobnie jak inne tkanki i narządy wewnętrzne) jest podzielona na pewne obszary, z których przepływ limfy jest kierowany najpierw do naczyń włosowatych, następnie do naczynia wyładowczego, a ta ostatnia, łącząc się z kilku podsegmentów, wpływa do dużych naczyń limfatycznych które kierują limfę do węzłów chłonnych… Skóra jest jak mozaika takich terytoriów różnej wielkości. Limfa nie przekracza normalnie granic terytoriów – jedynie w przypadku urazów, kiedy naczynia przepełnią się i część płynu przesącza się przez ich ściany. Limfa na całej długości do dużych naczyń nie miesza się, chociaż naczynia odprowadzające przecinają się w tłuszczu podskórnym. Ale krzyż naczyń jest wyimaginowany - występuje na różnych płaszczyznach. Mieszanki limfatyczne tylko w dużych naczyniach.

Duże naczynia w tłuszczu podskórnym są skrzyżowaniem kanałów o długości 40-50 centymetrów. Leżą na różnych głębokościach od powierzchni skóry. Zgodnie z trafną wypowiedzią czeskiego radiologa K. Benda, wraz z naczyniami włosowatymi limfatycznymi w skórze tworzą one połączoną sieć przypominającą potrójną „pończochę”. Jednak każda warstwa w „pończochach” jest ściśle uporządkowana, połączona z innymi poprzez uporządkowane, a nie chaotyczne połączenia i kieruje przepływ limfy w górę.

W tych przepływach limfa z różnych segmentów jest już zmieszana, ponieważ mają wiele rozgałęzień i skrzyżowań. Zjawisko to można porównać z mieszaniem się wód dopływów dużej rzeki - wcześniej płynęły one osobno, zbierając wodę z mniejszych strumieni, a w jej korycie wody zostały zmieszane, aby później mogły rozchodzić się wzdłuż różnych odgałęzień kierując się do ich miejsca docelowe - węzły chłonne.

Praktyczne wyniki

Segmentowa teoria budowy układu limfatycznego pozwala na świeże spojrzenie na leczenie niektórych chorób chirurgicznych i zaproponowanie nowych metod interwencji chirurgicznej. Na przykład w operacjach plastycznych zwykle wykonuje się oznaczenia przejścia naczyń krwionośnych w skórze. Sensowne jest zaznaczenie naczyń limfatycznych, a następnie wykonanie nacięć skóry wzdłuż granic obszarów odcinkowych – w tym przypadku gojenie jest łatwiejsze, zachowana jest drobna struktura przewodów limfatycznych. Identyfikacja segmentów skóry odbywa się za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej, wstrzykując specjalne środki kontrastowe. Teraz takie operacje są już przeprowadzane za granicą iw naszym kraju i przynoszą dobre rezultaty. Pokazało to Międzynarodowe Sympozjum Nowych Kierunków w Limfologii i Chirurgii Naczyniowej w Instytucie Chirurgii. A. W. Wiszniewski.

Ponadto w przypadku chorób układu limfatycznego, na przykład z przewlekłym obrzękiem, zaleca się wykonanie specjalnego masażu, biorąc pod uwagę położenie uszkodzonych segmentów. Masaż pozwala na „przepchnięcie” przez kanaliki zastałej limfy. Jednocześnie aktywowane są te same podsegmenty wstawiania, które mają bezpośredni odpływ limfy do głębokich naczyń - pozwalają „zrzucić” nadmiar płynu. Taki masaż jest szeroko stosowany w Niemczech iz powodzeniem zastępuje metody chirurgiczne w leczeniu przewlekłych obrzęków. Pacjent uczy się również samodzielnego masażu.

Poszerzyły się również możliwości metod mikrochirurgicznych w leczeniu schorzeń układu limfatycznego. W przypadku urazów mogą wystąpić zaburzenia naczyniowe nie tylko w części widocznej, ale również w przebiegu innych naczyń limfatycznych o różnym poziomie. Teoria segmentowa

budowa układu limfatycznego pozwala przewidzieć ruch obrzęku z miejsca urazu do innych obszarów. Znając budowę łożyska limfatycznego uszkodzonej kończyny, można przewidzieć pojawienie się obrzęku w określonym obszarze i podjąć z góry odpowiednie środki – przepisać leczenie przeciwzapalne lub operację „zapobiegawczą”. Na przykład w niektórych klinikach w Niemczech, podczas usuwania gruczołów sutkowych u kobiet, jednocześnie wykonują zabieg profilaktyczny na przedramieniu lub ramieniu, aby uniknąć obrzęku w tym obszarze.

Znajomość budowy odcinkowej układu limfatycznego jest również niezbędna w operacjach wydłużania kończyn. W przypadku wad w rozwoju tkanki kostnej nogę lub rękę osoby można skrócić o 10-20 centymetrów. Jednocześnie często rozwija się uporczywy obrzęk przewodu limfatycznego w obszarze naruszenia. Kiedy kość jest wydłużana za pomocą operacji, należy wziąć pod uwagę położenie segmentów limfatycznych w obszarze operacyjnym - operacja musi odbyć się poza dotkniętym segmentem, w przeciwnym razie zaostrzy się choroba. W niektórych przypadkach możliwe jest doradzenie i wstępne usunięcie obrzęku limfatycznego, a następnie operacja na tkance kostnej. Rozwój w tym kierunku jest intensywnie prowadzony w Oddziale Chorób Chirurgicznych Drugiego Moskiewskiego Medycznego Instytutu Stomatologicznego im. N. A. Semashki.

Obecnie podstawą leczenia i profilaktyki schorzeń układu limfatycznego nie tylko w naszym kraju, ale i za granicą jest teoria budowy segmentowej. Jest kluczem do odczytania wielu objawów klinicznych w chorobach układu limfatycznego - najważniejszej struktury w odporności organizmu człowieka.