Co się dzieje z medycyną: Raport z autopsji (3)

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-16 16:14

W serii notatek staram się podsumować to, co działo się w medycynie w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat i przyjąć założenia, w jakim kierunku będzie się to rozwijać.

Trzecia część „raportu z autopsji” skupi się na następującym pytaniu:

Jakie są realne perspektywy dla „najbardziej obiecujących” kierunków „medycyny XXI wieku”?

Nie da się przewidzieć rozwoju medycyny zarówno z pozycji prostego użytkownika, jak iz pozycji prostego lekarza. Aby zobaczyć związki przyczynowe, trzeba poznać od środka „kuchnię” ideologii medycznej – skąd się biorą i jak wprowadzane są nowe kierunki i podejścia. Trzeba sobie wyobrazić, jak odnoszą się one do potrzeb i nierozwiązanych problemów medycyny (i znać te problemy), jak oceniać perspektywy danej metody (czyli znać zasady dowodowe). Wiele można zrozumieć z historii medycyny i relacji między metodami „głównymi” i „nieoficjalnymi”. Tak się złożyło, że wykształcenie i doświadczenie zawodowe pozwalają mi dość sprawnie poruszać się we wszystkich powyższych kwestiach.

O autorze przeczytacie w pierwszej notce.

Swoją historię buduję z odpowiedzi na szereg kluczowych pytań:

1. Jakie są potrzeby i nierozwiązane problemy medycyny?

2. Jakie są postępy w medycynie w ciągu ostatnich 50-100 lat?

3. Jakie są realne perspektywy dla „najbardziej obiecujących” kierunków „medycyny XXI wieku”?

4. Jakie są przeszkody w rozwoju medycyny?

5. Gdzie rozwijać medycynę w XXI wieku, biorąc pod uwagę kontekst społeczny, ekonomiczny, naukowy i technologiczny?

Staram się dostosować tekst do poziomu „wykwalifikowanego użytkownika” – tj. osoba o zdrowym rozsądku, ale nie obciążona wieloma stereotypami profesjonalistów.

Od razu zastrzegam, że będzie wiele kontrowersyjnych sądów i odejść od medycznego mainstreamu.

Porozmawiajmy więc o „najbardziej obiecujących” obszarach „medycyny przyszłości”.

Oczywiście termin „obiecujący” w tym kontekście oznacza „zdolny do rozwiązywania problemów” – nierozwiązanych problemów głównych graczy w opiece zdrowotnej. Przypomnijmy, że konsumenci – pacjenci i społeczeństwo jako całość – mają trzy główne problemy: 1) jest drogi; 2) nieskuteczne (nie rozwiązuje problemu); 3) niebezpieczne.

Swoje poglądy na przyszłość wyrażają przedstawiciele różnych grup „graczy” w dziedzinie ochrony zdrowia, ale najczęściej są to 1) eksperci reprezentujący państwo lub innych „płatników”; oraz 2) eksperci reprezentujący środowisko biznesowe (firmy opracowujące nowe leki, narzędzia do diagnostyki instrumentalnej i leczenia, nowe technologie).

Zwykle nikt nie pyta o opinie pacjentów, ale na próżno: konsumenci mają własne zdanie, a przejawia się to preferencją dla tych środków i metod, które czasami intrygują przedstawicieli oficjalnej medycyny. Dobrze, że te rzeczywiste preferencje dużej części pacjentów znajdują odzwierciedlenie w strategicznych dokumentach Światowej Organizacji Zdrowia (w języku angielskim, rosyjskim). Według tego dokumentu 100 milionów ludzi w Europie ucieka się do alternatywnych metod leczenia. Dużo więcej osób korzysta z metod alternatywnych w innych regionach świata. Nie oznacza to, że medycyna alternatywna jest zdecydowanie lepsza: jest przynajmniej tańsza i bezpieczniejsza.

W naszej dyskusji na temat „medycyny przyszłości” zacznijmy od entuzjastycznej recenzji dziennikarskiej „7 głównych trendów w medycynie XXI wieku”. Sądząc po sentymencie, autorowi nie są znane ponure analizy dotyczące wydajności, kosztów i bezpieczeństwa, które przytoczono w pierwszej części naszych notatek. Mimo to autor nalega na spersonalizowane podejście do każdego pacjenta i wykorzystanie ogromnej ilości „obiektywnych danych”. Zaproponowano 7 „głównych trendów”, z których każdy będziemy komentować:

A oto prognoza Institute for Global Futures dotycząca trendów medycznych w XXI wieku:

1. Większość szpitali, klinik, ośrodków urazowych, lekarzy i pacjentów zostanie połączona w jedną sieć, która zapewni dostęp do krytycznych informacji zdrowotnych.

2. Informacje o zdrowiu konsumentów, dostępne wieloma kanałami tej sieci, staną się najbardziej poszukiwane na całym świecie.

3. Medycyna stanie przed etycznym i społecznym dylematem ujawnienia informacji przez pacjenta.

4. Pracownicy służby zdrowia, dostępni za pośrednictwem systemów komunikacji zdalnej, będą świadczyć usługi milionom ludzi – tym, którzy wcześniej nie mieli dostępu do tych usług.

5. Roboty medyczne zapewnią pacjentom opiekę medyczną i pomogą lekarzom na całym świecie, oszczędzając pieniądze i rozpowszechniając umiejętności.

6. Dzięki zaawansowanym technologiom nanobiologicznym i genetycznym wiele chorób zostanie pokonanych, przyspieszą one powrót do zdrowia i przedłużą życie.

7. Żywność oparta na bioinżynierii może pomóc w utrzymaniu zdrowia i przedłużeniu życia.

8. Nowa generacja inteligentnych leków, implantów i urządzeń medycznych wesprze nasze zdrowie i poprawi nasze zdolności fizyczne i intelektualne.

9. Edukacja medyczna odbywać się będzie głównie w trybie symulacji wirtualnej rzeczywistości.

10. Szeroko stosowane będą techniki cyfrowej medycyny osobistej, które będą śledzić, diagnozować, trenować i leczyć niezależnie od lokalizacji osoby i pory dnia.

Prognozy 1-4 opierają się na postępach w technologii informacyjnej i dlatego są całkiem realistyczne. Ale punkty 5-8 i 10 opierają się na rozwoju istniejących lub pojawieniu się nowych technologii medycznych wpływających na fizyczne ciało człowieka. Jak już powiedziano niejednokrotnie, osoba nie ogranicza się do ciała fizycznego, a zdrowie do normalnych wskaźników fizjologicznych. Prognozy te są więc tylko złudzeniami, nie opierają się na zrozumieniu istniejących technologii i nie uwzględniają trendów w medycynie ostatnich 50 lat. A.9, nauczanie medycyny: ta część prognozy nie jest bezpośrednio związana z rozwiązywaniem palących problemów zdrowotnych, ale jedno jest pewne: nie można zostać lekarzem bez interakcji z prawdziwymi pacjentami.

Po entuzjastycznym dziele dziennikarskim i futurystycznych złudzeniach powróćmy do mrocznej prozy życia opisanej w raporcie Economist Intelligence Unit „Przyszłość opieki zdrowotnej w Europie”. Przypomnijmy, że dokument ten wskazuje jako główne problemy: 1) niezgodność systemu opieki zdrowotnej ze współczesnymi realiami (nie radzi sobie z leczeniem fali chorób przewlekłych); 2) wysoki koszt postępu technicznego; 3) pacjenci (także lekarze) są przyzwyczajeni nie do zapobiegania chorobom, ale do szukania „szybkiego rozwiązania” – szybkiego tymczasowego rozwiązania.

Przyszłość opieki zdrowotnej kształtuje siedem odrębnych, ale powiązanych ze sobą trendów:

- Nieunikniony dalszy wzrost kosztów opieki zdrowotnej

Jak widać, wśród trendów w porównaniu z poprzednią tabelą jest tylko wzrost roli profilaktyki. Nie powiedziano nic o konkretnych nowych technologiach medycznych – najprawdopodobniej dlatego, że żadna z nich nie spełniła jeszcze stawianych jej oczekiwań.

Eksperci rozważają pięć scenariuszy rozwoju ochrony zdrowia do 2030 roku, w zależności od postępu technologicznego i kierunku reform systemowych. Autorzy przyznają, że obecną debatę komplikuje fakt, że każdy z graczy (takich jak towarzystwa ubezpieczeniowe, lekarze, biurokracja rządowa) naciąga na siebie koc, nie dbając o interesy pacjentów.

Te pięć scenariuszy to:

Skoro mówimy o Stanach Zjednoczonych, to sytuacja w tym kraju zasługuje na szczególną uwagę. Stany Zjednoczone przodują pod względem wydatków na opiekę zdrowotną (17,2% PKB), podczas gdy obiektywne wskaźniki odzwierciedlające efektywność opieki zdrowotnej (długość życia, liczba chorób przewlekłych itp.) są dalekie od najlepszych na świecie. Tak więc pod względem średniej długości życia Stany Zjednoczone zajmują 50. miejsce na 221 krajów świata i 27. miejsce wśród 34 krajów rozwiniętych przemysłowo. Spośród 17 krajów o wysokim dochodzie Stany Zjednoczone mają jeden z najwyższych odsetków osób z otyłością, chorobami serca i płuc, liczbą osób niepełnosprawnych, z urazami, zabójstwami i wypadkami drogowymi oraz wysoką śmiertelnością niemowląt. Amerykanie często gorzko porównują swój system opieki zdrowotnej do kubańskiego: mając bardzo bliskie wskaźniki statystyczne dotyczące zdrowia, Kuba osiąga je przy nieporównywalnie (20-krotnie) niższych kosztach: 414 USD rocznie (Kuba) w porównaniu z 8508 USD (USA).

Wśród przyczyn wysokich kosztów leków w Stanach Zjednoczonych analitycy wskazują na: 1) zawyżone ceny leków i usług lekarskich; 2) niska efektywność w korzystaniu ze sprzętu i instytucji; 3) wysokie koszty administracyjne ubezpieczenia (6 razy wyższe niż w innych krajach rozwiniętych gospodarczo); 4) częste zastępowanie dostępnych technologii droższymi przy minimalnych korzyściach; 5) duża liczba osób otyłych; 6) niska wydajność pracy ze względu na to, że dochody nie są związane z wynikami (korzyści z opieki medycznej), ale z wielkością świadczonej opieki.

Jakie wnioski można wyciągnąć z analizy sytuacji w Stanach Zjednoczonych?

1) koszty finansowe nie decydują o przezwyciężaniu problemów zdrowotnych; o wiele ważniejsza jest prawidłowa organizacja systemu;

2) problemy zdrowotne nie są rozwiązywane przez wprowadzanie wysokich technologii; wręcz przeciwnie, może dojść do wypłukania prostszych, tańszych i bardziej opłacalnych technologii;

3) amerykański model opieki zdrowotnej ma niską efektywność ekonomiczną (w sensie poprawy zdrowia ludzi na jednostkę inwestycji finansowych); najbardziej prawdopodobnym powodem jest maksymalny konflikt między interesami graczy a celami medycyny.

Jak analitycy wyobrażają sobie główne trendy w amerykańskiej opiece zdrowotnej? Ciekawy niuans: nie mówimy nawet o opiece zdrowotnej, ale o BIZNESIE dla zdrowia (branża zdrowia). Ogólnie przewiduje się, że branża będzie coraz bardziej zorientowana na konsumenta.

Oto główne trendy:

1) Rozwiązania techniczne w zakresie zdrowia na zasadzie „zrób to sam” (dystrybucja urządzeń i programów do samodzielnej i zdalnej diagnostyki oraz monitorowania parametrów fizjologicznych)

2) Wzrost liczby przenośnych urządzeń medycznych

3) Znalezienie rozwiązań problemu ujawniania informacji zdrowotnych

4) Innowacje w wysokokosztowej opiece w celu obniżenia kosztów

5) Rosnące wymagania dotyczące udowodnionej skuteczności nowych produktów (leków i urządzeń)

6) Ułatwienie dostępu do wyników badań klinicznych, wymiany doświadczeń między lekarzami a pacjentami, ujawnienie informacji o powiązaniach lekarzy z firmami farmaceutycznymi

7) Badanie zachowań osób, które wcześniej nie korzystały z ubezpieczenia zdrowotnego (konsekwencje reform opieki zdrowotnej zapoczątkowanych przez Obamę)

8) Wzmocnienie roli pielęgniarek i farmaceutów w sprawowaniu opieki

9) Uwzględnienie priorytetów i pomysłów nowego pokolenia w dziedzinie zdrowia

10) Poszukiwanie przez firmy nowych strategii konkurowania, partnerstw między przedstawicielami różnych nisz.

Tak więc prognoza dla opieki zdrowotnej w USA bardzo różni się od analityki dla UE: bardziej przypomina optymalizację procesów biznesowych niż analizę problemów i sposobów ich rozwiązywania. Dodatkowo prognoza dla Stanów Zjednoczonych nie uwzględnia kontekstu społeczno-gospodarczego: kryzysu zadłużenia, globalnego kryzysu zaufania do dolara jako waluty rezerwowej. Ale dolar jest głównym towarem eksportowym Stanów Zjednoczonych, a dobre samopoczucie mieszkańców tego kraju opiera się na umiejętności wymiany towarów i usług na dolary stworzone z niczego.

Przyjrzyjmy się teraz, jak inny kluczowy gracz – sam biznes – widzi swoje trendy rozwojowe: jest to temat przeglądu nowego modelu biznesowego dla innowacyjnych firm „Posiadanie choroby: nowy transformacyjny model biznesowy dla opieki zdrowotnej”.).

Istota modelu jest następująca: zintegrowanie w ramach jednej propozycji handlowej rozwiązania wszystkich problemów związanych z diagnozą i leczeniem konkretnej choroby. W takim przypadku pacjent otrzymuje pełen zakres usług w celu rozwiązania problemu zdrowotnego od jednego świadczeniodawcy. Firmy zajmujące się technologią medyczną planują zapożyczyć ten model biznesowy od branży IT, takich jak Apple i IBM, które ewoluowały od producentów OEM do dostawców zintegrowanych rozwiązań.

Model ten w znacznie większym stopniu uwzględnia zagrożenia związane z kryzysem gospodarczym, spadkiem efektywnego popytu oraz ograniczeniem finansowania. Dziś, zdaniem płatników na rynku opieki zdrowotnej, innowacje powinny prowadzić do niższych kosztów i lepszych wyników. Płatnicy domagają się również spersonalizowanego podejścia i powiązania płatności z wynikiem, a nie liczbą wykonanych procedur. Wszystko to jest możliwe tylko dzięki integracji różnych elementów diagnozy, leczenia i rehabilitacji w jeden proces, poprzez systematyczne podejście. Tylko dzięki systematycznemu podejściu można jednocześnie zwiększyć wydajność i obniżyć koszty oraz działać w warunkach niedoboru zasobów.

Przejście na nowy model zakłada zmianę priorytetów: 1) zamiast sprzedawać konkretne cechy – zaoferować rozwiązanie; 2) zamiast ograniczonej wizji szczegółów – szerokie podejście systemowe; 3) zamiast zwiększania zysków dzięki dużemu wolumenowi - aby zwiększyć wartość swojej oferty. „Opętanie choroby” polega na stworzeniu narzędzi do rozumienia, śledzenia i wpływania na zachowania pacjentów, koordynowania działań wszystkich uczestników procesu, w tym personelu medycznego i płatników. W tym modelu firma powinna skupić się nie na epizodzie świadczenia opieki, ale na całym kompleksie interakcji z pacjentem: profilaktyce, zachowaniu zdrowia i dobrego samopoczucia; diagnostyka; urządzenia i urządzenia; środki na leczenie; procesy rehabilitacyjne; akompaniament choroby przewlekłej; struktury interakcji z pacjentem, a nawet edukacji.

Aby opanować chorobę, firmy muszą zbudować model, który może zapewnić kompleksowe rozwiązanie problemu – podobnie jak iPhone (połączenie sprzętu, systemu operacyjnego i platformy komercyjnej). Obecnie żadna firma nie posiada pełnego spektrum rozwiązań dla jakiejkolwiek choroby przewlekłej. Co więcej, ponad 80% kosztów opieki zdrowotnej (w Stanach Zjednoczonych) to choroby przewlekłe, które wymagają wsparcia przez całe życie. Dlatego firma, która może stworzyć platformę „posiadania choroby”, będzie miała strategiczną przewagę nad konkurentami.

Opisany model biznesowy ma z pewnością dobre perspektywy – przede wszystkim ze względu na zastosowanie PODEJŚCIA SYSTEMOWEGO, tj. holistyczne postrzeganie choroby przewlekłej jako zjawiska fizycznego, psychicznego i społecznego. Jednak konkretne przykłady wykorzystania tego modelu przez firmy farmaceutyczne nie są entuzjastycznie nastawione. Tym samym firma Sanofi postanowiła „sprywatyzować” cukrzycę, pozostając w ramach starych wyobrażeń o mechanizmach rozwoju tej choroby – i odpowiednio wykorzystując nieodpowiednie (pod względem połączenia skuteczność-bezpieczeństwo-cena) sposoby leczenia.

Najbardziej odpowiednie do wykorzystania modelu „opętania” są następujące choroby przewlekłe: zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca), choroby układu krążenia (nadciśnienie, choroba wieńcowa), choroby neurologiczne (choroba Alzheimera, padaczka), choroby układu oddechowego system (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc). Co ciekawe, choroby te często rozwijają się wspólnie, komplikują się nawzajem i powodują inne komplikacje: na przykład otyłości często towarzyszy przewlekłe uszkodzenie stawów (artroza), większości z tych chorób towarzyszy depresja itp.

W ramach tego modelu posiadanie technologii informacyjnych staje się bardzo ważnym atutem: czynnik ten determinuje zdolność do tworzenia środowiska informacyjnego dla pacjentów i lekarzy, gromadzenia i efektywnego wykorzystywania doświadczeń, poprzez szkolenia mające na celu wpływanie na styl życia – m.in. generalnie poprawiają jakość przy jednoczesnej redukcji kosztów.

Tak więc, wraz z wprowadzeniem tego modelu w krajach o liberalnej gospodarce, biznes medyczny ma dobre perspektywy na przetrwanie nawet w czasie kryzysu gospodarczego. Czy jednak wdrożenie nowego modelu biznesowego przyniesie korzyści konsumentom końcowym – pacjentom? Wydaje się to mało prawdopodobne, biorąc pod uwagę główny CEL działalności: osiąganie zysku. Jak pokazały doświadczenia ostatnich dziesięcioleci, maksymalny zysk można uzyskać, gdy jest duża liczba osób z chorobami przewlekłymi. Sama zasada organizacji dzisiejszej opieki zdrowotnej zawiera konflikt interesów pomiędzy celami opieki zdrowotnej a celami jej najważniejszych graczy.

Wnioski i wnioski:

1. Analiza perspektywicznych kierunków w medycynie powinna uwzględniać istniejące pilne problemy, dostępne narzędzia ich rozwiązywania, a także doświadczenia rozwoju medycyny ostatnich dziesięcioleci.

2. Przedstawiciele państwa i środowiska biznesowego spierają się o perspektywy w oparciu o ich interesy. Opinia konsumentów odzwierciedla ich nierozwiązane problemy (nieskuteczne-niebezpieczne-kosztowne) i ostatecznie wyraża się w preferowaniu pewnych dostępnych (w tym alternatywnych) metod.

3. Prognozy związane z wykorzystaniem technologii informatycznych w medycynie są dość realistyczne. Technologie te nie są jednak w stanie zapewnić skoku jakościowego w rozwiązywaniu głównych problemów medycyny, ponieważ treść wykorzystanych informacji jest zdeterminowana przez nieadekwatne wyobrażenia o zdrowiu jako normalnych parametrach fizjologicznych organizmu.

4. Większość optymistycznych prognoz związanych z wykorzystaniem istniejących i pojawianiem się nowych rewolucyjnych technologii medycznych (terapia genowa, leki zindywidualizowane i „inteligentne” itp.) to myślenie życzeniowe i nie uwzględnia systemowego charakteru zarówno człowieka, jak i człowieka. choroby i problemy współczesnej medycyny. Biorąc pod uwagę kontekst (kryzys gospodarczy), aktywny rozwój i rozpowszechnienie drogich technologii wydaje się mało prawdopodobne.

5. Poważne prognozy systemowe dla UE są w większości pesymistyczne co do nowych technologii medycznych i opierają się na optymalizacji systemu ochrony zdrowia. Wspólnym tematem jest wzmocnienie technologii zapobiegania i samozarządzania.

6. Przykład USA jest bardzo wymowny: liberalny model opieki zdrowotnej ma niską efektywność ekonomiczną, a nawet wątpliwe korzyści dla konsumenta (pamiętaj o jatrogennych przyczynach zgonów w USA). Koszty finansowe (bez których postęp technologiczny jest niemożliwy) nie decydują o przezwyciężaniu problemów zdrowotnych; o wiele ważniejsza jest prawidłowa organizacja systemu.

7. W liberalnym systemie opieki zdrowotnej (gdy opieka zdrowotna = branża zdrowotna, biznes dla zdrowia) biznes widzi obiecujący model „posiadania choroby”, który zapewnia osiągnięcie celów biznesowych – uzyskanie maksymalnego zysku. Jednak ten model biznesowy nie eliminuje konfliktów interesów w opiece zdrowotnej i dlatego jest mało prawdopodobne, aby był korzystny dla użytkowników końcowych.

Otóż przegląd obiecujących kierunków w medycynie XXI wieku ujawnił skrajnie sprzeczny obraz: dla głównych problemów konsumentów i państwa (nieskutecznych, niebezpiecznych, drogich) przyszłość medycyny nie leży w rozwoju nowych technologii medycznych, ale w zwiększeniu roli profilaktyki i optymalizacji samego systemu opieki zdrowotnej. Rozwój technologii w ramach współczesnego paradygmatu biomedycznego (człowiek = ciało fizyczne, zdrowie = normalne parametry fizjologiczne organizmu) jest obiecujący i korzystny tylko dla twórców tych technologii. Sytuację pogarsza kryzys gospodarczy, w którym czynnik cenowy zajmuje pierwsze miejsce, co oznacza, że w ramach cięć powinny znaleźć się drogie nowe technologie, których korzyści nie zostały jeszcze udowodnione.

Czytelnik najprawdopodobniej już prosi o rozsądne pytanie: CO ZROBIĆ?

Proponuję odłożyć na nie odpowiedź do ostatniej nuty cyklu, ponieważ nie zajęliśmy się kolejnym kluczowym pytaniem: JAK BYŁA OBECNA SYTUACJA i co ją wspiera? W rosyjskiej tradycji bajkowej: gdzie jest igła, na końcu której jest śmierć Kashcheya?

Zaryzykowałbym sugestię, że udało mi się znaleźć tę igłę, a jej opisowi poświęcę następującą notatkę: Jakie są przeszkody w rozwoju medycyny?

Koniec tutaj: