Jak medycyna oparta na dowodach prowadzi kontrowersyjne badania kliniczne
Jak medycyna oparta na dowodach prowadzi kontrowersyjne badania kliniczne

Wideo: Jak medycyna oparta na dowodach prowadzi kontrowersyjne badania kliniczne

Wideo: Jak medycyna oparta na dowodach prowadzi kontrowersyjne badania kliniczne
Wideo: 10 Tajemniczych odkryć z czasów II Wojny Światowej 2024, Marsz
Anonim

Doskonale rozumiem, że większość ludzi w Internecie nie jest już w stanie przeczytać artykułu z więcej niż jednej strony dokumentu Worda. To nie jest takie ważne. Bez krótkiego opisu tego, co we współczesnym świecie nazywa się „medycyną opartą na dowodach naukowych”, trudno będzie argumentować niektóre z rzeczy, które współcześni biurokraci z nauki nazywają „pseudonauką”.

W rzeczywistości termin „pseudonauka” jest sam w sobie pseudonaukowy, przepraszam za kalambur. Nie ma czegoś takiego jak pseudonauka. Istnieje metodologia naukowa, istnieją badania, które albo jej odpowiadają, albo jej nie odpowiadają. Każdy zespół zjawisk ma prawo istnieć. Każda hipoteza wyjaśniająca te zjawiska ma prawo istnieć. I ta hipoteza staje się nauką lub nie nauką tylko wtedy, gdy w czystych eksperymentach z dużym prawdopodobieństwem udowodni się realną możliwość istnienia takich faktów i można te fakty przewidzieć z równie dużym prawdopodobieństwem.

Oznacza to, że negatywny wynik eksperymentu nie jest dowodem na brak faktu. Ale istnienie faktu można potwierdzić tylko pozytywnym eksperymentem powtórzonym w określonych warunkach.

Porozmawiajmy więc o takim zjawisku, jak medycyna oparta na dowodach.

Nie tak dawno musiałem przemawiać w audycji radiowej na temat aktualnego stanu nauk medycznych. W tym samym czasie musiałem porozmawiać z jednym dość znanym lekarzem - lekarzem z dużym doświadczeniem, zarówno w poradni hematologicznej, chirurgicznej, jak i karetce pogotowia.

Z jakiegoś powodu mówimy nie tylko o nowoczesnym wyrzuceniu naszych urzędników z medycyny, ale także o metodzie naukowej. Wspomniano o tak zwanej „medycynie opartej na dowodach”. I to właśnie na jej wzmiankę lekarz delikatnie wydał wszystko, co o tym myśli. Jak się później okazało, w kontaktach z wieloma innymi lekarzami opinia większości „medycyny opartej na dowodach” jest najbardziej negatywna. Problem polega jednak na tym, że kierunek ten jest wysoko ceniony przez urzędników i popularyzatorów (zwłaszcza zachodnich), jako superważny argument przy pokonywaniu znacznych kwot w procesie certyfikacji lub zakazu niektórych metod medycznych, niektórych środków farmakologicznych, niektórych kampanii państwowych na promocję wyrobów medycznych.

Po dokładnym zbadaniu, czym jest sama koncepcja i sposoby jej użycia, nasyciłem się także odczuciami pracowników medycznych.

Po prostu dlatego, że mogę sobie wyobrazić, jaka jest metoda normalnego eksperymentu i co dokładnie urzędnicy medycyny wszelkich pasów wciskają pod jej pozorem.

Na początek poszedłem najprostszą drogą - po prostu patrząc na definicje z osławionej Wikipedii. Czemu? Ponieważ to styl wiki jest charakterystyczny dla przytłaczającego pola semantycznego tego, co nazywa się „prawdziwą nauką” za granicą, a poza tym to ten styl jest narzucany we współczesnej Rosji jako podstawowy.

Zacznijmy od prostych cytatów:

Jednocześnie jest jeszcze jeden subtelny punkt, który jest wskazany w tym artykule:

Zastanówmy się teraz, jaki rodzaj koncepcji jest realizowany jako podstawowy.

Oto link do artykułu pewnego A. Li Wan Po z University of Nottingham w Wielkiej Brytanii (od razu istnieje silne skojarzenie na temat „brytyjscy naukowcy udowodnili”, ale jest to klasyczna nieprzetłumaczalna gra słów, charakterystyczna dla krytycznych sektora rosyjskojęzycznego Internetu).

Artykuł nosi tytuł „Farmakologia – farmakoterapia oparta na dowodach”.

Podaje się kryterium dowodowe:

„Według Szwedzkiej Rady ds. Oceny Technologii w Opiece Zdrowotnej jakość dowodów z tych źródeł różni się pod względem wiarygodności i spada w następującej kolejności: 1) randomizowane, kontrolowane badanie; 2) jednoczasowe badanie nierandomizowane; 3) nierandomizowane historyczne badanie kontrolne; 4) badanie kohortowe; 5) badanie kliniczno-kontrolne; 6) test krzyżowy; 7) wyniki obserwacji; 8) opis poszczególnych przypadków”.

Wydaje się, że wszystko jest w porządku, ale z drugiej strony „dowody”, które są dość naukowo oceniane z punktu widzenia klasycznego eksperymentu, oraz „dowody”, które opierają się na takich ulotnych znakach, jak „odczucia pacjenta”, okazał się być w jednym systemie.

Oto na przykład cytat z tego samego źródła: „Co, na przykład, rozumie się przez nasilenie zakażenia opryszczką podczas leczenia maścią z acyklowirem? Czy powinien być oceniany na podstawie parametrów obiektywnych (obszar zmiany) czy subiektywnych (świąd, ból)? Jak wypada w porównaniu z ogólną oceną? Czy lepiej wybrać jedną ogólną ocenę? W dermatologii preferowana jest zwykle opinia samego pacjenta, chociaż w niektórych badaniach nasilenie świądu oceniał lekarz. Analizując wyniki leczenia chorób przewlekłych, należy pominąć natychmiastowy efekt i spróbować ocenić mniej widoczne, ale prawdopodobnie ważniejsze aspekty terapii, w szczególności jej wpływ na jakość życia pacjentów. Ponadto konieczne jest sprawdzenie zawartości informacyjnej metod oceny jakości życia. Proces jest czasochłonny i kosztowny, ale wyniki uzyskane niesprawdzonymi metodami raczej nie będą miały praktycznej wartości.”

Dalej – po prostu podajemy rozważania o charakterze czysto naukowym i paradygmatycznym.

Istnieje pewien środek farmakologiczny. To lekarstwo jest pozycjonowane jako lekarstwo na niektóre choroby. Mówiąc dokładniej, jest zalecany w przypadku niektórych chorób, ponieważ wpływa na ten lub inny parametr procesu chorobowego. (Z góry zrobię rezerwację - jako osoba o czysto inżynierskim podejściu naukowym staram się zidentyfikować logikę o charakterze systemowym).

Czyli pewien środek farmakologiczny (lub metoda terapeutyczna), który powinien przywrócić ten lub inny funkcjonalny proces organizmu w ramy korytarza homeostatycznego, co jest normalne dla tego organizmu, to znaczy pozwolić całemu organizmowi funkcjonować jako „zdrowy”.”.

I tu zaczyna się dziwność.

Kiedy pewien wpływ wywiera na organizm, powiedzmy, określona substancja, przyjmuje się, że ta substancja ma taki sam (!) Wpływ na określony proces (specyficzny dla danej substancji) na każdą osobę. Ale to oczywiście jest ideał. Ponieważ każdy wie, że substancja, która w każdym przypadku ma identyczne działanie, po prostu nie istnieje.

Jeśli weźmiemy prostą reakcję chemiczną, na przykład wpływ roztworu kwaśnego na roztwór alkaliczny określonych typów, to takie reakcje zostały opisane od dawna i szczegółowo. W tym przypadku sam mechanizm interakcji substancji jest brany pod uwagę z grubsza, a także warunki, w jakich może on przebiegać. Cóż, powiedzmy, temperatura (w której przebiega szybkość reakcji), objętości reagentów, resztkowe ilości nieprzereagowanych substancji, czystość użytych leków i wiele więcej.

Oznacza to, że już w wariancie najprostszych oddziaływań wychodzi na jaw interesująca rzecz: parametry reakcji chemicznej zależą nie tylko od charakteru samych reagujących chemikaliów, ale także od zestawu dodatkowych warunków. Pozwolę sobie podkreślić - istotne warunki.

Jeszcze trudniejsza – o rzędy wielkości – jest sytuacja, gdy pewna substancja zaczyna działać w organizmie.

Niezwykle ważne jest zrozumienie, że organizm nie jest zbiorem reakcji biochemicznych, które działają autonomicznie i każda niezależnie. Organizm to system, w którym dosłownie wszystkie podsystemy, na wszystkich poziomach – od komórkowego po społeczny – działają w złożonej relacji.

(Wyłącznie w celach ilustracyjnych polecam książkę Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis „Homeostaza na różnych poziomach organizacji biosystemów”).

A przy różnych wartościach wzajemnego wpływu wszystkie systemy różnych organizmów będą inaczej reagować. Tak, w wielu przypadkach pewne reakcje mogą należeć do pewnego pola podobieństwa, ale ogólnie …

Oto prosty przykład. Reakcje na farmakopeę są różne dla kobiet i dla mężczyzn. Na przykład progesteron, który jest ważny zarówno w organizmie mężczyzn, jak i kobiet, wpływa na podobne procesy biochemiczne, jednak wywiera zupełnie inny wpływ na organizmy osób różnej płci. (Nie będę się wdawał w szczegóły, bo każdy jest w stanie na własne oczy przekonać się, jak różni się działanie tego hormonu na organizmy różnej płci).

I to jest jeden z najprostszych przykładów.

Jeśli zaczniemy szukać dalej, zobaczymy, że złożona farmakologia ma różny wpływ na organizmy, które są różne:

- podłoga, - wiek, - rodzaj centralnego układu nerwowego, - rodzaj obwodowego układu nerwowego, - rodzaj asymetrii dwustronnej, - rodzaj dominującego gradientu czołowo-potylicznego, - Grupa krwi, - Czynnik Rh.

I tak dalej i tak dalej.

Ponadto istnieje znacząca różnica w szybkości reakcji na ekspozycję farmaceutyczną u osób z różnymi psychologicznymi i społecznymi doświadczeniami reakcji, zarówno na własną chorobę, jak i sam proces leczenia. Plus czynnik stopnia zaawansowania choroby - początkowy, średni, ciężki.

Spójrzmy teraz na najważniejsze.

Aby ocenić czynnik wpływu nowego leku (metoda leczenia, metoda diagnostyczna), wymagane jest badanie kliniczne, zgodnie z wymogami „medycyny opartej na dowodach” w kategorii, powiedzmy „A” (I), należy przeprowadzić kilka (!) badań opartych na metodzie podwójnie ślepej próby, z wyłączeniem efektu placebo. Ponadto należy go przeprowadzić zarówno u pacjentów, dla których lek jest przeznaczony, jak i u osób zdrowych, w celu oceny stopnia „czystego” działania substancji, która zmienia korytarz homeostazy czynnika docelowego.

Oto doskonały artykuł, który daje pewien wgląd w metody doboru reprezentatywnych populacji do oceny statystycznej wybranych parametrów w badaniach klinicznych. „Badania kliniczne i badania kliniczne: podobieństwa i różnice”(G. P. TIKHOVA, Republikańskie Centrum Perinatalne, Pietrozawodsk,).

Piękno tego podejścia polega na rzeczywistej jakościowej ocenie wielkości reprezentatywnej grupy na podstawie niewielkiej liczby parametrów. Ale oszacujmy, ile w rzeczywistości jest konieczne przeprowadzanie ocen w badaniu wpływu złożonych leków lub metod oddziaływania na organizm w prawdziwych i uczciwych badaniach „opartych na dowodach”.

Przejdźmy do najprostszej arytmetyki.

Aby mieć pewność, że badana grupa jest rzeczywiście podobna we wszystkich istotnych parametrach, konieczne jest dobranie jej w taki sposób, aby wszystkie wskazane zróżnicowania pokrywały się.

Więc zacznijmy.

"Chłopiec - Dziewczyna" to dwie różne grupy.

„Grupy wiekowe” to minimum sześć (dla uproszczenia).

Istnieją cztery grupy według typu ośrodkowego układu nerwowego (rodzaj temperamentu, rodzaj odpowiedzi informacyjno-motywacyjnej według P. V. Simonova).

W zależności od rodzaju dominacji obwodowego układu nerwowego można wyróżnić dwie grupy.

Istnieją dwie grupy w zależności od różnicy w obustronnej asymetrii mózgu.

Istnieją dwie grupy w zależności od różnicy w dominacji wielkości czołowo-potylicznej.

Istnieją cztery grupy krwi.

Istnieją dwie grupy według współczynnika Rh.

Być może na tym przestanę, chociaż przez długi czas można liczyć, ile wariantów odpowiedzi biochemicznej może mieć różne opcje, na przykład zgodność typu psychofizjologicznego i psychospołecznego, ale to jest już prawdziwa - głucha dżungla, której współczesna medycyna praktycznie nie bada i tak naprawdę nie wie, co to jest.

Dlatego po prostu rozważamy: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Oznacza to, że aby ocenić wpływ każdego nowego leku lub metody, konieczne jest (w ramach medycyny „opartej na dowodach”!) przeprowadzenie 3072 badań. Tę liczbę mnożymy przez liczbę pacjentów w reprezentatywnej grupie. W tym przypadku przyjmiemy wielkość takiej grupy średnio równą 40 (czterdzieści) osób. Tak, jest to bardzo przybliżone, w powyższym artykule pokazano dokładnie, jak przebiega proces pobierania próbek, ale z reguły liczba ta jest uważana za dość znaczącą i wiarygodną. Przynajmniej w dawnych dobrych czasach tak było.

Chociaż, pozwalając sobie na małą liryczną dygresję, jest to w tej chwili nieco stresujące. Na przykład rozmowa z miłą kobietą, głowa. Katedra cytohistologii na jednej bardzo znanej uczelni, ze zdziwieniem dowiedziałem się, że na obecnym etapie historycznym, pisząc rozprawy doktorskie i kandydujące z dziedziny medycyny, wystarcza reprezentatywna grupa… 3-5 osób.

Sam bym się roześmiał, gdyby to nie było takie okropne.

Ale kontynuujmy.

Bierzemy więc grupę o tych samych parametrach czterdziestu dusz i mnożymy tę liczbę przez 3072. Otrzymujemy - 122 880 osób. Tak, zapomniałem, mnożymy tę liczbę przez dwa, bo potrzebujemy też grupy kontrolnej.

Razem - 245 760 osób.

Tak tak. Dokładnie tyle potrzeba teoretycznie, aby przeprowadzić stosunkowo przybliżone badania (w jednym przejściu, co jest typowe!), aby ocenić efekt metody farmaceutycznej lub medycznej, tak aby były wiarygodne w ramach „dowodu- medycyna” klasy „A” (I).

Nawiasem mówiąc, ta liczba musi zostać pomnożona przez co najmniej dwa (2), aby po prostu dostać się do tej klasy. (Pamiętasz? "Dane z metaanalizy KILKU randomizowanych badań kontrolowanych.").

Ale, jak mówią w reklamie tanich noży kuchennych, „i to nie wszystko!”

Nie zapominaj, że ludzie są również podzieleni na rasy i podgrupy rasowe według ich właściwości biochemicznych, fizjologicznych i psychologicznych.

Oznacza to, że liczba ta musi zostać zwiększona określoną liczbę razy. Od trzech (minimum) do 10-15. Średnio, żeby nie pomylić się w liczbach - o cztery. Stąd liczba tematów to około miliona! 1 000 000.

Wyobraź sobie rozmiar katastrofy?

I to tylko wtedy, gdy przeprowadzono już wstępne badania nad selekcją osób według tych kategorii, biorąc pod uwagę, czy są chorzy na docelową chorobę, czy nie.

Oznacza to, że aby wybrać grupy testowe, konieczne jest przesianie przez „sito klapowe” liczby osób o rząd wielkości - jeszcze dwie. Nie milion, ale sto milionów. 100 000 000.

I nie wspomnieliśmy jeszcze o takich cechach, które w zasadzie są ogólnie brane pod uwagę przez lekarzy, ale bynajmniej nie zawsze są brane pod uwagę w badaniach statystycznych. Na przykład - jakie są czynności poprzedzające test. Czy badany przyjmował antybiotyki, narkotyki, środki uspokajające itp. przed badaniem? W końcu mówimy konkretnie o ludziach chorych, to znaczy takich, którzy w taki czy inny sposób są poddawani pewnym działaniom terapeutycznym oprócz badań.

A o tym jeszcze nie wspomnieliśmy o warunkach indywidualnych lub grupowych podczas przeprowadzania konkretnego programu testowego.

Ale nie weźmiemy nawet tych liczb pod uwagę, ponieważ wszystko to jest bardzo niejasne. Po prostu będziemy wiedzieć, że istnieje margines „naukowego” podejścia do badań.

Zobaczmy jednak, ile środków wydaje się na prowadzenie badań klinicznych i ile badań jest w ogóle prowadzonych.

Na przykład oto dane:

(Dla odniesienia projekty B+R są ich zagraniczną wersją naszego B+R – badania i rozwój. Badania i rozwój).

Wyobraźmy sobie, że wszystkie te 10, 5 tys. projektów nie przebiegają sekwencyjnie, ale sekwencyjnie i równolegle.

Zredukujmy arbitralnie liczbę jednoczesnych badań o rząd wielkości. Myślę, że się nie pomylę. Oznacza to, że pomnożymy wstępną liczbę badaczy testowych przez kolejny tysiąc.

W sumie, czyli już około dziesięciu miliardów. 10 000 000 000.

Powiedzmy, że liczba firm farmaceutycznych, które faktycznie prowadzą badania nad nowymi lekami (co oczywiście znacznie upraszcza obliczenia, ale nie odpowiada rzeczywistości, ale – niemniej…) jest ograniczona do zaledwie pięćdziesięciu największych światowych.

I powiedzmy, że wszystkie kampanie wykorzystują wspomnianą liczbę pacjentów objętych badaniem, nie nowych dla każdego badania, ale co najmniej pięćdziesiąt procent takich samych (co, szczerze mówiąc, jest mało prawdopodobne, ponieważ każdy ma inne choroby i grupy docelowe leków farmakologicznych - różne).

Pomnażamy się. Jest to możliwe w umyśle. Możesz skorzystać z kalkulatora.

Czy doceniłeś figurę?

Jest to czysto arytmetyczne, czysto inżynierskie i czysto logiczne podejście do samej koncepcji nauki opartej na dowodach.

Tak, teraz na Ziemi jest mniej ludzi. Tyle tylko, że dana liczba badań jest naprawdę potrzebna do rzeczywistej naukowej oceny wiarygodności tak zwanej „medycyny opartej na dowodach”.

Ogólnie rzecz biorąc, do naprawdę znaczących naukowo badań w ramach „medycyny opartej na dowodach” potrzeba tylko niezmiernie więcej zasobów ludzkich niż jest ludzi na naszej planecie.

Nie, nie, zdaję sobie sprawę, że z dużym prawdopodobieństwem wiele parametrów badawczych „załamuje się”, to znaczy, gdy ciało jest wystawione na działanie pewnych leków lub technik, niektóre kategorie separacji mogą wykazywać (i wykazywać w rzeczywistości) podobne wartości.

Ale nawet jeśli zmniejszymy całkowitą liczbę badań o kilka rzędów wielkości, nadal staje się oczywiste, że nie może być mowy o jakiejkolwiek rzeczywistej wiarygodności podczas przeprowadzania takich badań.

I jeszcze jeden ważny punkt. Wielokrotnie miałem do czynienia z sytuacją, w której pewne rozwiązania układów pojęciowych, oparte na rzeczywistych właściwościach użytych instrumentów i rzeczywistych cechach pacjentów, napotykały na sprzeciw tych, którzy musieli zaimplementować algorytmy oceny - matematyków i programistów. Tutaj sytuacja okazała się dziwna. Mając absolutną pewność, że to właśnie metody statystyki matematycznej są absolutnym narzędziem do rozwiązania problemu oceny stanu, udało im się sformułować tego rodzaju stwierdzenia: czy są one charakterystyczne?”

Coś podobnego, ale ze strony lekarzy zabrzmiały też badacze. W sensie – dlaczego należy brać pod uwagę cechy pacjenta, skoro istnieją metody statystyki matematycznej? Ale tutaj, jak rozumiem, na pierwszy plan wysuwa się pewne odczucie religijne, którego doświadcza niespecjalista w odniesieniu do instrumentu, którego całej istoty nie zna, ale wyjaśniono mu, że jest ono samo w sobie wielkie.

Dlatego postaramy się podsumować.

Idea dowodów naukowych we wszelkich badaniach oceniających wpływ pewnych czynników na stan człowieka jest słuszna i zasługuje na najcieplejsze poparcie.

Ale formy, które obserwujemy w rzeczywistości wskazują, że w rzeczywistości mamy nie tyle „medycynę opartą na dowodach”, ile klasyczne spekulacje oparte na pewnej zmowie interesariuszy oraz wysoki poziom analfabetyzmu medycznego, matematycznego i ogólnonaukowego populacji w cały.

Ponadto nie należy zapominać, że wszelkie metody we współczesnej nauce w żadnym wypadku nie mogą pozostać z dala od społecznego czynnika wpływu. Żadna „medycyna oparta na dowodach” nie jest w stanie w żaden sposób poradzić sobie z rzeczywistymi celami wyznaczonymi przez kapitał produkcyjny w celu maksymalizacji zysków. Oczywiście wszelkie formy farmaceutyczne, które są droższe, ale mniej skuteczne, będą miały wyraźny priorytet przed tymi, ale skuteczniejszymi i tańszymi. Nie zapominaj, że medycyna w obecnych czasach nie tyle dąży do uzdrowienia pacjentów, co w ich długotrwałym leczeniu.

Oznacza to, że wszystkie wersje współczesnego memu „Brytyjscy naukowcy udowodnili” przez kilka następnych dziesięcioleci pozostaną tylko memami społeczno-politycznymi, które mają bardzo pośredni związek z prawdziwą nauką.

W tym miejscu wypadałoby wskazać jeszcze jeden czynnik, który może bardzo mocno wątpić w to, co w ogóle nazywa się współczesną nauką.

Czynnikiem tym jest celowe wprowadzenie do działalności naukowej elementu profanacji i jawnego oszustwa ze strony niektórych badaczy, których interesuje nie tyle same badania naukowe, ile ich ekwiwalent materialny i sława naukowa, którą otrzymują osobiście. I postawa pewnej klanowości środowisk naukowych, gotowych przyczynić się do wręcz profanacji badań naukowych.

Oto na przykład niedawny skandal na ten temat:

„Skandal w świecie nauki: fałszywe badania zdobywają prawdziwe nagrody”(od 20.01.2019 ostatni nabór)

Cóż, krytyka pewnych metod, które nie są związane z działalnością wiodących firm medycznych, zawsze będzie opierać się przede wszystkim na interesach biznesu. A zdrowie ludzi czy prawdziwe naukowe innowacje zawsze pozostaną na ostatnim miejscu.

Dlatego zalecam, aby każdy, kto odwołuje się do jakiejś „medycyny opartej na dowodach” w argumentowaniu pewnych aprobujących lub krytycznych ocen, był spokojnie ignorowany, gdyż w najbliższych latach zjawisko to pozostanie wyłącznie narzędziem manipulacji socjologicznej, politycznej i handlowej oraz spekulacja.

Zalecana: